如何在床旁评估急性肾损伤患者的肾脏灌注？

引用: 杜斌. 如何在床旁评估急性肾损伤患者的肾脏灌注？ [J] . 中华医学杂志,2019,99 (25): 1925-1927.

急性肾损伤（AKI）即肾功能的急剧减退，表现为肾小球滤过率（GFR）的突然下降。流行病学研究显示，我国每年约有300万住院患者罹患AKI，危重病患者的AKI患病率更高达30%~60%。AKI不仅影响患者的短期预后，而且增加慢性肾病和透析依赖的风险，降低生活质量。

一、AKI的发病机制与处理

根据发病机制的不同，AKI可分为肾前性、肾性和肾后性，以肾前性因素最为常见。所谓肾前性AKI，指肾脏灌注不足引起的肾脏功能性改变，而肾脏结构仍维持完好。近年研究提示，肾脏血流（RBF）减少在AKI发病中的重要性有所降低。

然而，多个国际学术组织制定的临床实践指南指出，肾脏低灌注仍然是导致AKI最为重要的可逆性因素，而肾脏灌注的改善（即纠正肾前性因素）是预防和治疗AKI的重要措施（表1和表2）。传统上，通过测定对氨基马尿酸清除率，可评估RBF，但这种方法在危重病患者应用甚少。那么，临床医生如何在床旁评估危重病患者的肾脏灌注呢？

二、根据血流动力学指标评估肾脏灌注

大多数情况下，临床医生可根据上述指南推荐的措施优化全身血流动力学指标，以期改善肾脏灌注。那么，是否有证据表明，优化全身血流动力学指标的上述措施能够改善肾脏灌注，从而达到防止AKI发生或发展的目的呢？

遗憾的是，截至目前，尚无前瞻随机对照试验直接研究复苏治疗策略对肾脏功能的影响。因而部分专家希望从其他研究中得到间接证据。然而，不少临床研究却得到了阴性结果。例如，英国的2项随机对照试验表明，根据心输出量（CO）监测结果指导血流动力学指标的优化，并不能降低高危患者AKI的风险。需要指出的是，AKI的发生并非这些研究的主要预后终点。此外，美国国立卫生研究院有关急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者液体治疗策略的研究也显示，保守或积极的液体治疗策略并不影响这些患者的肾脏功能及透析需求。

上述事实促使我们思考如下问题：若无足够的证据表明优化全身血流动力学指标能够改善肾脏灌注及肾脏功能，专家们为何仍然做出上述推荐意见呢？针对这一问题，动物实验或许能够提供部分答案。失血性休克的动物模型一致表明，随着循环容量逐渐下降，RBF随之显著降低。然而，感染性休克的动物实验似乎得到了相互矛盾的结果。Bellomo等在内毒素血症犬中发现，根据动脉血压校正后，试验动物的RBF明显减少[（60.5±41.8）比（76.2±20.8）ml/min，P<0.001]。有趣的是，数年后同一作者在静脉注射大肠杆菌的绵羊模型中却发现，感染性休克时RBF显著增加[（757.4±250.1）比（262.3±47.7）ml/min，P<0.05]。

为何同一作者在相似的动物实验中却得到了完全相反的结果呢？详细分析试验数据或许能够解答以上困惑。前一试验中，内毒素血症犬的CO降低（1.47比2.23 L/min），而注射大肠杆菌后，绵羊的CO显著升高[（9.8±1.1）比（3.8±0.4）L/min，P<0.05]。由此可见，在感染性休克动物模型中，RBF的变化与CO的变化相一致。这一相关性在感染性休克患者中也得到了验证。

上述发现具有重要的临床意义：若危重症患者全身血流减少或有组织灌注不足的临床表现，可以推断，患者应当存在肾脏低灌注，反之亦然；若干预措施能够改善全身血流和（或）组织灌注指标，其肾脏灌注理应得到改善（表3）。据此我们不难理解，为何多数专家在无充分的直接或间接证据支持的情况下，仍推荐通过优化全身血流动力学指标改善危重症患者的肾脏灌注。

三、床旁超声多普勒技术评估肾脏灌注

近年来，因其便携性及可重复性，床旁超声检查技术越来越多地被用于评估肾脏灌注，且以肾脏阻力指数（RI）的使用最为广泛。多项研究表明，RI可用于监测危重症患者的肾脏灌注及AKI风险，评估血管活性药物（多巴胺和去甲肾上腺素）或快速补液试验对肾脏灌注的影响。然而，超声多普勒技术仅能测定血流速度而非血流量，且RI受到肾脏血管阻力、肾动脉脉压差及肾动脉顺应性等诸多因素间复杂交互作用的影响，与直接测定的RBF相关性极差。因此，尚需更多的临床试验进一步验证RI的临床意义。与RI相比，床旁肾脏超声造影能够更加准确地测定肾脏灌注及其分布情况，可评估不同药物对肾脏皮质灌注的影响，准确性优于其他超声多普勒指标。当然，这一指标同样需要进一步验证（表4）。

四、总结

肾脏灌注的床旁评估对于危重症患者AKI的诊断、治疗和预防具有重要的临床意义。现有方法均具有相应的优点与缺点，需根据患者病情、医疗设备的配备情况及临床医生所掌握的技能，选择适宜方法评估肾脏灌注。然而，需要指出的是，无论采用何种肾脏灌注的评估手段，均应当结合肾功能（肾小球滤过率、肌酐清除率、钠排泄分数）及氧耗指标解读其临床意义。例如，RBF受机体代谢率影响。当代谢率较低时，RBF也相应减少。更为重要的是，AKI的发生往往具有多种病因，肾脏低灌注可能只是其中之一。而且，RBF增加并不一定伴随肾功能改善。例如，感染性休克时RBF增加，但仍可出现AKI；血管加压素虽然减少RBF，但能够改善肾脏功能，甚至提高合并AKI的感染性休克患者生存率。

总之，床旁肾脏灌注的评估对于AKI的诊断、治疗及预防均具有重要的临床意义。在既往根据全身血流动力学状态评估肾脏灌注的基础上，近年来超声多普勒技术也开始用于肾脏灌注的评价，其临床意义尚有待进一步验证。

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